Fiche de renseignements – Adulte intégré – SFCA USMB Fiche de renseignements USMB - Formation Tout au Long de la Vie Merci de compléter ce formulaire afin de confirmer votre entrée en formation. Etat civilCivilité(Nécessaire) Madame Monsieur Nom de naissance(Nécessaire)Prénom(s)(Nécessaire)Nom marital / d'usage(Nécessaire)Date de naissance(Nécessaire) Jour Mois Année Lieu de naissance(Nécessaire)Nationalité(s)(Nécessaire)CoordonnéesAdresse(Nécessaire) Adresse postale Ville ZIP / Code postal AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRwandaRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays Téléphone(Nécessaire)E-mail(Nécessaire) N° Etudiant USMB (si réinscription)FormationIntitulé de la formation (mention et parcours)(Nécessaire)A partir de quelle année souhaitez-vous intégrer le diplôme choisi ?(Nécessaire) Année 1 Année 2 Année 3 Cochez les cases en fonction de la durée de votre formation. (Ex. Licence 2/3 cochez Année 2 et Année 3)Année Universitaire de démarrage(Nécessaire)2025-20262026-20272027-20282028-20292029-2030Domaine Universitaire(Nécessaire) Domaine universitaire d’Annecy Domaine universitaire du Bourget-du-Lac Domaine universitaire de Chambéry/Jacob-Bellecombette UFR – École – InstitutsFACULTÉ DE DROIT - FDIAE SAVOIE MONT BLANCIUT d'ANNECYIUT DE CHAMBÉRYPOLYTECH ANNECY-CHAMBÉRYUFR LETTRES, LANGUES ET SCIENCES HUMAINES - LLSHUFR SCIENCES ET MONTAGNE - SceMStatutSituation(Nécessaire) Salarié Non salarié Fonctionnaire Demandeur d'emploi Dans ce dernier cas, merci d'indiquer votre identifiant France Travail :(Nécessaire)Modalités de financementRèglement de la formation(Nécessaire) Autofinancement (hors CPF) Mobilisation du CPF Prise en charge (Entreprise, France Travail, Transition Pro...) Autre Si "Autre", précisez :(Nécessaire) ATTENTION : Votre CPF doit être mobilisé au plus tard 15 jours avant le début de votre formation. Consultez le site https://www.moncompteformation.gouv.fr/espace-prive/html/ et sélectionnez votre formation. Mon Compte Formation :(Nécessaire) J'ai trouvé ma formation sur www.moncompteformation.gouv.fr Je n'ai pas trouvé ma formation sur www.moncompteformation.gouv.fr Si vous n'avez trouvé votre formation sur www.moncompteformation.gouv.fr, contactez par mail reprise-etudes-annecy.sfc@univ-smb.fr.Si vous n'avez trouvé votre formation sur www.moncompteformation.gouv.fr, contactez par mail inscription-bourget.sfc@univ-smb.fr.Si vous n'avez trouvé votre formation sur www.moncompteformation.gouv.fr, contactez par mail inscription-jacob.sfc@univ-smb.fr.Mobilisation du CPF :(Nécessaire) Je mobilise mon CPF pour le financement de la totalité du coût de la formation. Je mobilise mon CPF avec un abondement partiel ou total de mon employeur. Nom du financeur en cas de prise en charge (Entreprise, France Travail, Transition Pro…)(Nécessaire)Adresse du financeur en cas de prise en charge (Entreprise, France Travail, Transition Pro…)(Nécessaire) Adresse postale Ville ZIP / Code postal AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRwandaRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays Téléphone (Financeur)E-mail (Financeur) Besoin d'un devis ?(Nécessaire) Oui Non Tarifs financement individuel(Nécessaire) Licence L1, L2 ou L3 : 550 € par année BUT 1, 2 ou 3 : 1100 € par année Licence professionnelle sans alternance : 1100 € Licence professionnelle Administration et management public : 2000 € Master 1 ou 2 : 1340 € par année Master 1 ou 2 MEEF : 1200 € par année I.E.J (préparation et inscription examen) : 1 000 € I.E.J (inscription examen) : 390 € ConfidentialitéRGPD(Nécessaire) J’accepte la politique de confidentialité.Je ne suis pas un robotEmailCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.
